Opieka farmaceutyczna stanowi temat ostatnio coraz częściej poruszany w mediach. Według danych statystycznych pochodzących z badania A. Skowron i wsp. 89% procent społeczeństwa nigdy nie słyszała o takiej usłudze. Pacjenci są zdziwieni, lekarze wzburzeni, w efekcie czego już na początku opieka farmaceutyczna kojarzy się źle…. Bo czyż farmaceuta ma prawo leczyć? Jako farmaceuta posiadający praktyczne doświadczenie we wdrażaniu opieki w innych krajach na świecie, który z racji pochodzenia praktycznie od najmłodszych lat przebywał w aptece, patrzę z lekką dozą przerażenia na niezdarne próby wdrażania opieki farmaceutycznej w Polsce. Śledząc prasę zarówno tą dla lekarzy, jak i dla farmaceutów wciąż nie dostrzegam właściwej drogi, która prowadziłaby nas do farmaceutycznej Europy czy Świata. Widzę natomiast wiele istotnych błędów i rodzących się przez to nieporozumień. Zdecydowałem się powiedzieć dość! Wspólnie z zespołem lekarzy postanowiłem opisać, jak na co dzień współpracuje lekarz i farmaceuta w innych krajach na świecie bez poczucia zawłaszczania kompetencji i jak ta współpraca przekłada się na zdrowie pacjenta, jakość naszej pracy i budżet państwa. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie głównych założeń opieki farmaceutycznej, podanie podstawowych definicji oraz zaprzeczenie mitom na temat opieki farmaceutycznej, spowodowanych brakiem zrozumienia lub elementarnej wiedzy na temat jej mechanizmów. Pamiętajmy, że „dobro chorego jest najwyższą wartością. Zapraszam zatem do lektury.
Opieka farmaceutyczna – ewolucja definicji
Rola farmaceuty w ochronie zdrowia pacjenta została zawarta w terminie „opieka farmaceutyczna”. Pierwszy raz pojęcie to zdefiniowali w 1976 roku Mikeal i wsp. jako „zapewniającą bezpieczne i racjonalne stosowanie leków opiekę, która dostarczana jest potrzebującym tego pacjentom”. Formuła ta była stosowana do 1980 roku, kiedy to Brodie i wsp. zasugerowali, że termin ten dotyczy nie tylko kwestii lekowych, lecz także usług niezbędnych do zapewnienia optymalnie bezpiecznej i skutecznej terapii. Kolejna definicja przedstawiona przez Heplera i Strand w 1989 roku podaje, że jest to „odpowiedzialne prowadzenie terapii lekowej, mającej na celu uzyskanie wyników, które poprawiają jakość życia pacjenta”. Natomiast zgodnie z opracowaniem profesor Strand z 1997 roku „opieka farmaceutyczna jest praktyką, w której osoba odpowiednio wykwalifikowana bierze odpowiedzialność i ponosi konsekwencje za potrzeby lekowe pacjenta”.
Dostosowana do obecnych warunków i jednocześnie bardziej użyteczna definicja podaje, że: „opieka farmaceutyczna jest komponentem praktyki farmaceutycznej, który wiąże się z bezpośrednim oddziaływaniem między farmaceutą a pacjentem w celu realizacji jego potrzeb lekowych”. Dwa aspekty podczas tego procesu zawsze muszą być obecne. Pierwszym z nich jest odpowiednia ilość czasu poświęcana choremu przez aptekarza w celu określenia jego wymogów i preferencji. Drugim jest zaangażowanie farmaceuty w kontynuację rozpoczętych działań terapeutycznych. Przekładając powyższą definicję na codzienną praktykę, opieką farmaceutyczną nazywamy wszystkie działania mające na celu ocenę indywidualnego zapotrzebowania pacjenta na leki. Równie istotne jest określenie występujących lub potencjalnych problemów lekowych, a gdy takie wystąpią podjęcie niezbędnych kroków. W tym celu podejmuje się współpracę z pacjentem oraz pozostałymi przedstawicielami służby zdrowia, co umożliwia rozwiązanie problemów poprzez zaprojektowanie, wdrożenie i monitorowanie odpowiedniego planu leczenia.
Opieka farmaceutyczna-podział ról.
W ciągu ostatnich 30 lat dokonał się duży postęp zarówno pod względem funkcji jaką pełni farmaceuta w opiece nad chorym i co się z tym bezpośrednio wiąże ogólnej wiedzy farmaceuty dotyczącej chorób i leczenia. Tradycyjny podział ról, gdzie lekarz przepisuje leki a aptekarz je biernie wydaje jest anachroniczny i niewystarczający do zapewnienia właściwej, kompleksowej opieki nad pacjentem. Obecnie zwraca się uwagę na zapewnieniu bezpieczeństwa i efektywności leczenia farmakologicznego. Efektywność dotyczy m. in. kosztów ponoszonych przez skarb państwa, a związanych z hospitalizacją i leczeniem naprawczym chorób spowodowanych błędami w farmakoterapii. Bezpieczeństwo zaś przejawia się w takich aspekty terapii lekowej jak interakcje, działania niepożądane czy też compliance- czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. Ze względu na rosnącą złożoność zarządzania terapią lekową farmaceuci zajęli stabilną pozycję w zespole opieki zdrowotnej, optymalizując leczenie farmakologiczne chorego poprzez identyfikację, rozwiązywanie i zapobieganie problemom lekowym. Od wielu lat w krajach rozwiniętych praktykuje się zasadę pracy zespołowej. Korzyści jakie z tego zaobserwowano dowodzą, że jedynie racjonalna współpraca poszczególnych grup postrzeganych jako tzw. służba zdrowia umożliwia zbudowanie funkcjonalnego systemu opieki zdrowotnej. Stwierdzono również, że współpraca na płaszczyźnie lekarz-farmaceuta jest bardzo owocna i może przynosić największe korzyści, z uwagi na fakt, że obie grupy mają pierwszy kontakt z chorym, który właśnie do nich zwraca się z konkretnym problemem. Jednym z głównych problemów dotyczących tej integracji są przepisy prawne i rozporządzenia oraz bardzo konserwatywne spojrzenie polityków i urzędników na zadania obu grup.
W jednym z artykułów opublikowanych w 1995 roku, w British Medical Journal podkreślono, że rozdzielenie dwóch kompetencji tj. przepisywania leków i ich wydawania (lekarze są od przepisywania, a farmaceuci od zapewnienia i kontrolowania wydawanych leków), pozwala na podnoszenie bezpieczeństwa pacjentów. Jednakże określenie płaszczyzny, na której obie grupy mają szansę się spotkać i wykorzystać wspólnie swoje umiejętności spowoduje, że pacjenci będą mieli dostęp do obu profesjonalistów jednoczenie, co przełoży się na poprawę ich stanu zdrowia poprzez kompleksowo kontrolowaną terapię. Analizy przeprowadzone w krajach, gdzie taki system funkcjonuje wskazały, że w rezultacie pozwoliło to na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej o 30-40%. W raporcie Nuffield z 1986, pokreślono, że brak współpracy między lekarzami i farmaceutami jest wbrew interesom pacjenta oraz Brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia (NHS). W roku 1995 w Wielkiej Brytanii dokonano zmian w strukturze organizacji służby zdrowia, ze szczególnym naciskiem na rozszerzenie roli farmaceutów w opiece zdrowotnej. Wieloletnie obserwacje kondycji polskiej służby zdrowia wskazują wyraźną potrzebę takich właśnie reform w Polsce.
Opieka farmaceutyczna jest określana mianem nowej koncepcji postępowania farmaceutów wobec pacjentów i od roku 1989 przeszła wiele zmian. Szczególny nacisk położony jest tutaj na poczucie odpowiedzialności zawodowej farmaceutów, nadzór nad farmakoterapią i efektami leczenia oraz na obniżenie jego kosztów. Idea opieki farmaceutycznej znalazła praktyczne zastosowanie nie tylko w aptekach ogólnodostępnych, ale także w wielu szpitalach na całym świecie. Obecnie jest określana nazwą Medicine Management i przeszła gruntowną rewolucję od jej pionierskiej definicji z roku 1989.
Współczesny farmaceuta w ramach spełniania zadań opieki farmaceutycznej, pojmowanej jako dobra praktyka apteczna, powinien przede wszystkim troszczyć się o pacjenta, dbając o zapewnienie mu właściwej informacji o terapii oraz poprawy komfortu życia, używając narzędzi edukacyjnych. Pomimo podejmowanych prób wprowadzenia opieki farmaceutycznej w Polsce zwraca się uwagę na brak takich narzędzi oraz wypaczenie idei, która zamiast służyć pacjentowi poprawiała koniunkturę aptek. Proszę pamiętać, że słowo ‘terapia’ nadal zostaje zarezerwowane dla lekarza, bo zawsze w opiece farmaceutycznej lekarz pozostaje z farmaceutą w ścisłym kontakcie, nadal przepisuje leki i nadal diagnozuje. Błędne interpretacje założeń opieki farmaceutycznej są źródłem częstych w Polsce nieporozumień, jakoby farmaceuta miał przejąć kompetencje lekarza. owszem istnieją przypadki, w których farmaceuta może przepisać lek na receptę, ale są to specjalne procedury, które omówię w dalszej części artykułu.
A zatem zgodnie z proponowanymi przez nasz zespół nowelizacjami i wprowadzonymi zmianami prawidłowa definicja opieki powinna brzmieć następująco:
Opieka farmaceutyczna, to koncepcja etycznego postępowania farmaceutów zaangażowanych w proces świadczenia usług farmaceutycznych wpisanych w wykonywanie zawodu farmaceuty i kodeks etyki zawodowej, która ma na celu ochronę zdrowia publicznego. Opieka farmaceutyczna jest procesem udokumentowanym, wymagającym odpowiedniej struktury do współpracy farmaceuty z pacjentem i lekarzem, przedstawicielami innych zawodów medycznych i pozamedycznych, którzy czuwają nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii jej bezpieczeństwem w oparciu o system monitorowania efektów usług farmaceutycznych i systemu opieki, w celu uzyskania określonych mierzalnych efektów takich jak poprawy jakości życia pacjenta i stanu zdrowia społeczeństwa. Opieka farmaceutyczna musi być zgodna z zasadami Dobrej Praktyki Aptecznej oraz musi zostać wpisana w Kodeks Etyki Zawodowej Farmaceuty. Jest ona integralna częścią dobrej praktyki aptecznej oraz kodeksu etyki zawodowej.
Opieka farmaceutyczna w Polsce – sytuacja prawna
Polskie prawo farmaceutyczne nie wprowadziło dotychczas wiążących przepisów dotyczących opieki farmaceutycznej. Co prawda istnieją zapisy dotyczące tej kwestii, jednak stanowią one wyłącznie niedoskonałą definicję a nie zasady postępowania. Zgodnie z art. 86 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tj. Dz. U. z 2008 r., Nr 45, poz. 271, ze zm.) na terenie apteki możliwe jest wyłącznie świadczenie usług farmaceutycznych obejmujących: wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych, sporządzanie leków recepturowych i aptecznych, udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych oraz bardzo ogólnie napisanej definicji opieki farmaceutycznej, które w myśl zapisu niestety nie mają wiele wspólnego z opieką. Zmienione definicja Opieki Farmaceutycznej, wymaga transpozycji do ustawy o Izbach Aptekarskich i ustawy Prawo farmaceutyczne, które powinny pozostawać w zgodności wewnętrznej i zewnętrznej z innymi aktami prawnymi np. ustawą refundacyjną, ustawą prawo farmaceutyczne oraz ustawą o izbach i o zdrowiu publicznym. Ustawa w zawodzie, powinna na pewno sprecyzować pewne kierunki działania o ile będzie napisana w sposób właściwy.
Według dalszej analizy zapisów rodzimego prawa, sprawowanie opieki farmaceutycznej, zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt. 7 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tj. Dz. U. z 2008 r., Nr 136, poz. 856, ze zm.) polega na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających, jakość życia pacjenta. Prowadzenie dodatkowych czynności na terenie aptek jest dozwolone, jeśli mieszczą się one w ramach ww. definicji opieki farmaceutycznej. Fragment ten jest parafrazą pierwszej definicji Heplera z 1989 roku, która niestety nie jest aktualnie obowiązującą na świecie wersją. Ponadto przytoczona ustawa pozostawia dość swobodną możliwość interpretacji, która może prowadzić do kryptoreklamy lub innych praktyk, które w rzeczywistości z opieką farmaceutyczną nie mają nic wspólnego. Jak wspomniano wyżej rozumienie opieki farmaceutycznej wg polskich przepisów jest anachroniczne i nie uwzględnia ewolucji jaka dokonała się w tej kwestii w ciągu ostatnich dwudziestu lat, przyczyną tej błędnej interpretacji są właśnie niejednoznaczne zapisy prawne.
Ponadto nie ma standardów postępowania farmaceutycznego i jasno określonych kompetencji. Ze zgrozą obserwuję moich polskich kolegów po fachu, którzy niejednokrotnie stają w obliczu dylematów, których przyczyną jest brak konkretnie wyznaczonych ról i obowiązków w procesie opieki nad pacjentem. Lekarze, zastawiają się jak prawidłowo wypisać receptę, farmaceuci natomiast jak ją zrealizować. Obie grupy żyją w ciągłym strachu i niepewności o swoją przyszłość, z powodu kar i sankcji finansowych, którymi mogą skutkować błędy natury formalnej popełnione w toku sprawowania opieki nad chorym. Taki system powoduje straty finansowe zarówno dla lekarzy i farmaceutów, ale również dla budżetu państwa w perspektywie. Polski system refundacji oraz wymóg wypisywania leków nakłada na lekarzy i farmaceutów je realizujących olbrzymie obowiązki biurokratyczne, które skutecznie dekoncentrują obie profesje odciągając uwagę od tego, co dla systemu opieki zdrowotnej jest najważniejsze: pacjenta i jego zdrowia.
Po powrocie do Polskie często zastanawiałem się dlaczego sytuacja polskich aptek tak bardzo różni się od tej w Wielkiej Brytanii, Finlandii, Kanady, czy Australii. Dlaczego naszym aptekom bliżej jest do sklepu niż miejsca, gdzie udziela się pomocy pacjentom. Przyczyn doszukiwałem się w braku właściwych relacji pacjent-farmaceuta, co potwierdziły moje badania oraz badania Bułaś i wsp.
Otóż dla porównania w Wielkiej Brytanii tylko 1.5 % ankietowanych nie realizowało recept z powodów finansowych, podczas gdy w Polsce aż 12%. Należy w tym miejscu zadać sobie pytanie- jakie są skutki takiej sytuacji? Niewykupione leki są przyczyną złego compliance, co przekłada się na brak wyników leczenia i późniejsze potężne koszty hospitalizacji. To z kolei jest przyczyną strat finansowych ponoszonych przez budżet państwa na chociażby diagnostykę nieleczonej później choroby.
Jedną z kwestii spornych we wprowadzaniu opieki farmaceutycznej jest wynagrodzeniu farmaceuty. w krajach, gdzie dotychczas pracowałem korzyści finansowe z tytułu świadczenia opieki farmaceutycznej trafiały głównie do właściciela apteki. Powstaje zatem poważne pytanie, czy nie będziemy prowadzić opieki farmaceutycznej, jedynie dlatego, że nam za to nie zapłacą? Otóż opieka to część etycznego postępowania i najważniejszą korzyścią dla farmaceuty powinien być prestiż i wzrost zaufania wśród społeczeństwa oraz własnego samopoczucia niesienia misji na rzecz ludzi. Jedynie prawidłowo i profesjonalnie sprawowana opieka pozwoli nam farmaceutom odzyskać dawny autorytet zatracony na przestrzeni ekonomiczno-politycznych przemian. Opieka farmaceutyczna to pewien standard postępowania, który powinien być właściwie rozumiany i przestrzegany.
Opieka farmaceutyczna na świecie – ogólne założenia.
Opieka farmaceutyczna jest skierowana przede wszystkim na potrzeby pacjenta, zaś farmaceuta pełni rolę ich realizatora poprzez prowadzenie właściwej farmakoterapii, ale też wsparcia w samoleczeniu, bycie i tworzenie aury autorytetu dla pacjenta. Należy tu podkreślić, że nie oznacza to przepisywania leków przez aptekarza, a jedynie racjonalizację i dostosowanie terapii, zgodnie z informacjami płynącymi zarówno od pacjenta jak i lekarza. Pomimo, że w większości przypadków farmaceuta nie wchodzi w kompetencje lekarza istnieje kilka przypadków, kiedy aptekarz może wypisać receptę. Zakres takich uprawnień jest ograniczony do określonej specjalności i dzieje się to z korzyścią dla lekarzy, którzy dzięki temu poświęcają swój czas na konsultację pacjentów a zamiast wypełniania plików recept. Ze względu na to, że dziennie w Wielkiej Brytanii wypisuje się 1,3 miliona recept procedura ta usprawnia system leczenia pacjentów z chorobami przewlekłymi. Lekarz pełni tutaj rolę konsultanta i w oparciu o dostępne dane stawia diagnozę i planuje leczenie, a następnie wydaje wytyczne do wypisania recepty przez farmaceutę. Współpraca jest czasem tak bliska, że farmaceuta ma swój mały gabinet przy gabinecie lekarza. systemy takie funkcjonują z powodzeniem w wielu krajach i stanowią tam kluczowy element opieki farmaceutycznej. Takie rozwiązanie przynosi wiele korzyści zarówno dla pacjenta, lekarzy oraz farmaceutów.
Podstawową ideą opieki farmaceutycznej jest zwracanie uwagi na to, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich, monitorowanie działań niepożądanych oraz prowadzenie kampanii społecznych promujących zdrowy tryb życia. Ponadto zachęca się pacjentów do regularnego wykonywania podstawowych badań diagnostycznych takich jak np. pomiar ciśnienia tętniczego. Należy tu zaznaczyć, że farmaceuta nie musi umieć korzystać z tradycyjnych ciśnieniomierzy, gdyż zostały one zastąpione automatycznymi, łatwymi w obsłudze aparatami.
Opieka farmaceutyczna polega również na zebraniu i analizie posiadanych informacji o pacjencie. Wymaga to oczywiście wspomagania komputerowego, które pozwala usystematyzować zebrane dane. O tym napiszemy w kolejnych częściach oraz o najnowszym projekcie OPFARMSoftNova. Prawidłowe funkcjonowanie systemu wymaga również określenia obowiązków farmaceutów, lekarzy oraz innych zawodów mogących przyczynić się do poprawy zdrowia pacjenta. Starannie przedstawione i wyjaśnione pacjentowi informacje zapewnią właściwe zdyscyplinowanie i odpowiednie jego nastawienie do prowadzonej terapii.
Pierwszym kluczowym elementem opieki farmaceutycznej, jest systematyczne przekazywanie informacji o dawkowaniu pacjentom, nie tylko przez lekarza, pielęgniarkę, ale też farmaceutę jako ostatnia możliwa chwila edukacji przed straceniem pacjenta z oczu. Według Akici et al. 72% informacji przekazanych jednorazowo ustnie jest zapominana, tak więc powtarzanie czy też uzupełnianie przez farmaceutę wskazówek udzielonych przez lekarza, pozwala pacjentowi lepiej je zapamiętać i skuteczniej wprowadzić w życie. Jak zatem widzimy opieka farmaceutyczna nie jest leczeniem, ale kontrolowaniem postępów farmakoterapii. Sprawowanie opieki nad pacjentem, ma na celu przede wszystkim optymalizację zaordynowanej przez lekarza terapii. Pacjent jest edukowany na temat zażywanych przez siebie leków, co sprawia, że rozumie zasady prowadzonego leczenia i stosuje się do poleceń. W krajach z rozwiniętą opieka farmaceutyczna funkcjonuje na bardzo wysokim poziomie, a z kolei compliance jest bardzo wysoki. Pozwala to na lepsze zarządzanie czasem lekarzy, którzy mogą zajmować się przede wszystkim diagnozowaniem pacjenta, farmaceutów wyjaśniających w jaki sposób należy stosować leki, oraz pacjentów, którzy nie muszą czekać w kolejkach jedynie na przepisanie kolejnej serii recept.
Opieka farmaceutyczna na świecie – moje doświadczenia.
W Finlandii, Anglii, Kanadzie i Australii, gdzie miałem okazję pracować, lista usług farmaceutycznych jest podzielona i zróżnicowana: od podstawowych do bardzo zaawansowanych. Część z nich, jak informowanie pacjenta to też element opieki farmaceutycznej, który świadczy o dobrej praktyce aptecznej. Praca szczególnie w brytyjskim systemie opieki farmaceutycznej pozwalała mi w pełni wykorzystać zdobyte wcześniej umiejętności i wiedzę. Ponadto dzięki niej miałem poczucie wypełniania misji społecznej jako farmaceuta, służący swoją pracą pacjentowi.
Żaden z lekarzy, z którymi blisko współpracowałem nigdy nie tłumaczył swoim pacjentom zagadnień związanych z zażywaniem przepisanych leków, a jeżeli tak to w sposób lakoniczny. Podyktowane było to przede wszystkim brakiem czasu. Zawsze wtedy pacjent był odsyłany do farmaceuty, który mając więcej czasu mógł dokładnie rozwiać wszelkie wątpliwości pacjenta. Wielokrotnie powtarzaliśmy wcześniej przekazane już pacjentowi informacje, co dawało nam większą pewność, że pacjent to zapamięta i zastosuje. Biorąc pod uwagę, że średni czas poświęcany przez lekarza jednemu pacjentowi wynosi 10 minut potrzeba porady w aptece była naturalną koleją rzeczy. Lekarze diagnozowali a my radziliśmy i analizowaliśmy ich zalecenia. Kontroli podlegała każda recepta. Jeżeli zawierała błędy- np. w dawkowaniu recepta była anulowana, a kolejna poprawiona była dostarczana do apteki drogą faxową czy elektroniczną.
Ponadto podczas realizowanych raz do roku rozmów z pacjentem, w ramach opieki farmaceutycznej, przeprowadzaliśmy optymalizację terapii. W pokoju konsultacji omawialiśmy problemy związane ze stosowaniem przez niego leków. Ten aspekt opieki sprawiał mi olbrzymią przyjemność, szczególnie gdy mogłem stwierdzić, że pacjent może obniżyć dawkę, czy w sytuacji, gdy widziałem, że po prostu odzyskuje zdrowie. Informacje uzyskane podczas takiej konsultacji zawsze były zgłaszane do lekarza w formie pisemnego formularza lub drogą elektroniczną. Typowymi przykładem optymalizacji było sprawdzanie czemu pacjent zażywa bardzo wysoką dawkę tyroksyny, dlaczego wysoka dawka digosyny wpływa na stan jego zmęczenia, a może wpływa na to inny przyjmowany lek (np. spironolakton). Informowałem pacjentów, aby nie używali bifosfonianów, wtedy, gdy przyjmują preparaty wapnia. Ze względu na obowiązującą mnie tajemnicę zawodową nie mogę przytoczyć treści wymienianej z lekarzami korespondencji, ale niejednokrotnie byłem zaskoczony stopniem szczegółowości i skrupulatności w podejściu do przypadku każdego pacjenta.
Dr n. farm. Piotr Merks
