1. Leki stosowane w leczeniu bólu i ich dawki maksymalne
Leki przeciwbólowe to bardzo duża grupa substancji chemicznych mających właściwości znoszenia odczuwania bólu. Leki te mają różne mechanizmy działania, różną efektywność i mogą powodować różne skutki uboczne. Wiele z nich są dostępne bez recepty (są to substancje przeznaczone do znoszenia bólów o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego), inne można kupić wyłącznie na receptę (np. silne leki opioidowe wykorzystywane w terapii bólu silnego).
UWAGA!
Zawsze zwracaj uwagę na substancję czynną zawartą w leku. Wiele produktów leczniczych o różnych nazwach handlowych zawiera tę samą substancję czynną (np. ibuprofen zawarty jest w kilkunastu różnych lekach, m.in. o nazwach handlowych Ibum, Ibuprom, Ibalgin, Dolgit czy Nurofen). Ta sama substancja czynna może być też zawarta w leku dostępnym bez recepty (w mniejszej dawce) i w leku na receptę (w większej dawce).
Zgodnie z powszechnie przyjętym podziałem, zaproponowanym przez Światową Organizację Zdrowia, leki przeciwbólowe dzieli się na nieopiodowe leki przeciwbólowe i opiodowe leki przeciwbólowe. Do leków nieopioidowych zaliczamy paracetamol (inna nazwa – acetaminofen), niesteroidowe leki przeciwzapalne (stanowiące bardzo liczną grupę leków) oraz metamizol (nazwa handlowa – pyralgina).
PARACETAMOL
Jest to lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, dostępny bez recepty w postaci tabletek, tabletek musujących, czopków oraz syropów dla dzieci. Wskazaniami do stosowania są bóle o różnej etiologii: głowy, mięśni, zębów, nerwobóle, bóle menstruacyjne, a także gorączka, np. w przebiegu przeziębienia lub grypy. Paracetamol występuje również w złożonych preparatach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwprzeziębieniowych, na przykład w połączeniu z kofeiną, dekstrometorfanem (czyli lekiem przeciwkaszlowym), fenylefryną (o działaniu obkurczającym śluzówkę nosa i zmniejszającym katar) czy witaminą C.
Dawka maksymalna dla dorosłych przy stosowaniu preparatów dostępnych bez recepty: 4 g w ciągu doby (w dawkach podzielonych 500-1000 mg, stosowanych z co najmniej 4-6 godzinnym odstępem (cztery razy na dobę ). Należy pamiętać o zakacie picia alkoholu z tym lekiem. Lek jest bezpieczny do stosowania w czasie ciąży i podczas karmienia piersią, jak również u pacjentów leczących się na Astmę, POChP, czy nadciśnienie. Jest bezpieczny dla żołądka. Paracetamol można przyjmować niezależnie od posiłków. Bardzo ważnym elementem stosowanie paracetamolu jest systematyczne stosowanie, a nie tylko doraźne w leczeniu bólu przewlekłego. W samoleczeniu, nie powinno się stosować dłużej niż 5 dni.
NIESTEROIDOWE LEKI PRZCIWZAPALNE (NLPZ)
To zróżnicowana grupa leków o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Leki te różnią się między sobą siłą działania oraz bezpieczeństwem i tolerancją leczenia. NLPZ są jednymi z najczęściej stosowanych leków na świecie. Są wykorzystywane w łagodzeniu bólu o różnym stopniu nasilenia, który towarzyszy m.in. chorobom reumatycznym, chorobom zwyrodnieniowym, urazom, przeziębieniu, grypie, migrenie, menstruacji, dnie moczanowej, czy stanom po operacjach i zabiegach stomatologicznych. W zależności od rodzaju leku i dawki mogą być dostępne bez recepty lub na receptę. NLPZ są dostępne w postaci tabletek, leków do stosowania miejscowego na skórę (np. maści, żelów), iniekcji oraz preparatów do stosowania dożylnego. W zależności od mechanizmu działania, NLPZ można podzielić na: aspirynę (kwas acetylosalicylowy), NLPZ klasyczne (m.in. ibuprofen, ketoprofen, naproksen), NPLZ selektywne (m.in. diklofenak, imesulid, meloksykam) oraz NLPZ wybiórcze, czyli tzw. koksyby (m.in. celekoksyb i etorykoksyb). O najczęściej występujących działaniach niepożądanych NLPZ czytaj w rozdziale 3.
KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASPIRYNA)
To lek wykazujący stosunkowo słabe działanie przeciwbólowe, natomiast silniejsze przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Wskazania do stosowania obejmują: ból głowy, bóle zębów, bóle mięśni, stawów i pleców; dolegliwości towarzyszące przeziębieniu i grypie oraz gorączkę. Ponieważ kwas acetylosalicylowy hamuje też agregację płytek krwi, tego powodu stosowany jest, w niższych dawkach, u pacjentów z chorobami układu krążenia (np. w postaci preparatu Acard). Aspiryny nie wolno stosować u dzieci do 12 roku życia, ze względu na ryzyko wystąpienia u nich zespołu Reye’a czyli ciężkiego uszkodzenia wątroby i mózgu. Należy pamiętać, aby zawsze przyjmować aspirynę po jedzeniu, wtedy przeciwdziałamy podrażnieniu żołądka. Leku nie powinno się stosować u osób chorujących na Astmę, POChP, nadciśnienie tętnicze, chyba, że lekarz zdecyduje inaczej.
Dawka maksymalna dla dorosłych: 4 g w ciągu doby (w dawkach podzielonych)
Maksymalny czas stosowania bez konsultacji z lekarzem: 3 -5 dni
IBUPROFEN
Lek działający silniej przeciwbólowo i przeciwgorączkowo oraz słabo przeciwzapalnie. Stosowany jest w bólach głowy, zębów, bólach mięśniowych, stawowych i kostnych, bólach po urazach, nerwobólach, dolegliwościach towarzyszących przeziębieniu i grypie, bolesnym miesiączkowaniu i gorączce. Dostępny jest bez recepty w postaci tabletek, tabletek musujących, proszku do sporządzania napoju, a także żelów i kremów do stosowania miejscowego na skórę. Należy pamiętać, aby zawsze przyjmować iburpofenu po jedzeniu, wtedy przeciwdziałamy podrażnieniu żołądka. Leku nie powinno się stosować u osób chorujących na Astmę, POChP, nadciśnienie tętnicze, chyba, że lekarz zdecyduje inaczej.
Dawka maksymalna dla dorosłych: 1200 mg w ciągu doby (w dawkach podzielonych po 400 mg, stosowanych z minimum 6-godzinnym odstępem). Trzy razy na dobę.
Maksymalny czas stosowania bez konsultacji z lekarzem: 3 dni
KETOPROFEN
Wykazuje silne działanie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (silniejsze niż ibuprofen). Wskazaniem do jego stosowania jest krótkotrwałe, objawowe leczenie lekkiego do umiarkowanego bólu różnego pochodzenia, np. bólów mięśniowych, kostno-stawowych lub bólu głowy. Lek ten występuje w postaci tabletek (dostępnych zarówno bez recepty w dawce 50 mg, jak i na receptę w wyższych dawkach – 100, 150 i 200 mg), czopków (na receptę) oraz żelu do stosowania zewnętrznego.
Dawka maksymalna dla dorosłych przy stosowaniu preparatu dostępnego bez recepty: 150 mg w ciągu doby (w dawkach podzielonych po 50 mg). Należy pamiętać, aby unikać słońca oraz przyjmować po jedzeniu w przypadku formy doustnej.
Maksymalny czas stosowania bez konsultacji z lekarzem: 5 dni
NAPROKSEN
To lek często polecany do uśmierzania bólu pacjentom z dną moczanową lub bólami reumatycznymi. Dostępny jest w formie tabletek, czopków oraz żeli i maści do użytku zewnętrznego.
Dawka maksymalna dla dorosłych przy stosowaniu preparatów dostępnych bez recepty: 600 mg w ciągu doby (w dawkach podzielonych po 200-400 mg) (dwa razy dziennie, po jedzeniu)
Maksymalny czas stosowania bez konsultacji z lekarzem: 3 dni w leczeniu gorączki i 10 dni w leczeniu bólu
METAMIZOL (PYRALGINA)
Lek o silnym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Wskazaniem do zastosowania tego leku jest ból różnego pochodzenia o dużym nasileniu lub gorączka. Zgodnie z zaleceniami, metamizol powinno się jednak stosować jedynie w sytuacjach, gdy inne leki przeciwbólowe są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Czas terapii tym lekiem powinien być jak najkrótszy, a dobowa dawka powinna być możliwie najniższa. Metamizol może być stosowany doustnie, domięśniowo, dożylnie, a także w postaci czopków doodbytniczych.
Dawka maksymalna dla dorosłych przy stosowaniu preparatu dostępnego bez recepty : 3 g w ciągu doby (w dawkach podzielonych po 0,5-1 g) po jedzeniu.
Maksymalny czas stosowania bez konsultacji z lekarzem: 3-5 dni
OPIODOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Przedstawicielami tej grupy leków są m.in.: kodeina i tramadol (tzw. słabe opioidy) oraz morfina, oksykodon i fentanyl (czyli silne opiody). Mają one zastosowanie w leczeniu silnego bólu pooperacyjnego i pourazowego oraz przewlekłych bólów nowotworowych i niektórych nienowotworowych, np. w neuralgii popółpaścowej. Leki te cechują się wysoką efektywnością przeciwbólową, mają jednak liczne działania niepożądane. Należą do nich: nudności, wymioty, zaparcia, senność, zawroty głowy, świąd, spowolnienie oddechu, a przy dłuższym stosowaniu także uzależnienie. Lekiem opioidowym dostępnym bez recepty jest kodeina. Najczęściej jest ona składnikiem preparatów złożonych, w których występuje w połączeniu z paracetamolem (np. Antidol, Solpadeine). Należy pamiętać o spożywaniu dużej ilości wody oraz warzyw takich jak jabłka i gruszki.
2. Jak bezpiecznie łączyć leki przeciwbólowe i przeciwprzeziębieniowe
W żądnym wypadku nie wolno łączyć ze sobą dwóch leków należących do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Postępowanie takie nie zwiększa efektu przeciwbólowego, natomiast znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, a także uszkodzenia nerek i wątroby. Należy przy tym pamiętać, że niesteroidowe leki przeciwzapalne występują również w niektórych złożonych preparatach przeciwprzeziębieniowych (np. Ibum Zatoki, Metafen Zatoki, Nurofen Zatoki, Acatar Zatoki Modafen Extra Grip, LizyMax).
Wyjątek od reguły niełączenia ze sobą dwóch różnych NLPZ stanowi łączne zażywanie ketoprofenu i aspiryny stosowanej w niewielkich dawkach w celu rozrzedzenia krwi i zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym (tj. zawałowi serca i udarowi mózgu). Takie postępowanie jest dozwolone, gdyż ketoprofen nie wchodzi w interakcje z aspiryną z uwagi na jej niską dawkę używaną w prewencji zawałów, jednak warto zachować między nimi odstęp.
Dozwolone jest natomiast łączenie wybranego NLPZ z paracetamolem, gdyż leki te mają inne mechanizmy działania. Skutkiem takiego skojarzenia jest zwiększenie efektywności zwalczania bólu, bez zwiększenia liczby działań niepożądanych
3. Działania niepożądane popularnych leków przeciwbólowych
Stosowanie każdego leku może w pewnych sytuacjach wywołać skutki uboczne. Na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wpływa przede wszystkim dawka leku (im większa dawka, tym większe ryzyko) oraz czas trwania leczenia. Leki, których zażywanie zostało uznane za stosunkowo bezpieczne, można nabyć bez recepty. Zdarza się też, że ta sama substancja w mniejszej dawce jest dostępna bez recepty, podczas gdy w większej dawce można ją kupić wyłącznie na receptę. Wówczas terapię zleca i kontroluje lekarz. Dotyczy to np. ketoprofenu, który w dawce 50 mg jest dostępny bez recepty (jako lek o nazwie handlowej Ketonal Active), a w dawkach wyższych tylko na receptę (np. jako leki o nazwach handlowych Ketonal forte, Febrofen, Ketores, Refastin). Należy pamiętać, że zwiększanie dawki poza dawkę dobową maksymalną nie przyniesie dodatkowego efektu przeciwbólowego.
Trzeba pamiętać, że ryzyko pojawienia się działań niepożądanych zwiększa się w przypadku stosowania kilku różnych leków jednocześnie.
Bezwzględnie należy unikać stosowania preparatów leczniczych o różnych nazwach handlowych, ale zawierających tę samą substancję czynną. Należy też zwracać uwagę na dawki leków, aby nie dopuścić do przedawkowania, gdyż to może być niebezpieczne dla zdrowia, a nawet dla życia. Trzeba również pamiętać, że ta sama substancja czynna może być zawarta w preparacie leczniczym dostępnym bez recepty i w leku na receptę.
Warto zauważyć, że wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne cechują się podobnymi działaniami niepożądanymi. Specyficzne dla tej grupy jest zwiększone ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego (najczęściej o charakterze niestrawności, nudności, biegunek i/lub nadżerek i owrzodzeń w śluzówce żołądka i dwunastnicy, a rzadziej w charakterze krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego) oraz wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego czyli wystąpienia zawału serca i udaru mózgu (wyjątek stanowi kwas acetylosalicylowy). Warto pamiętać, aby zawsze przyjmować je po posiłku lub w trakcie.
Ryzyko zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego przy stosowaniu NLPZ jest zależne od dawki leku: im mniejsza dawka, tym mniejsze ryzyko. Ryzyko to dotyczy przede wszystkim:
– osób powyżej 60 roku życia,
– palaczy tytoniu,
– osób nadużywających alkoholu,
– pacjentów unieruchomionych (np. po urazie lub operacji),
– osób ze chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie.
Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego można minimalizować, zażywając leki z grupy NLPZ wraz z posiłkiem i popijając je dużą ilością wody lub mleka (co najmniej połową szklanki). Można również jednocześnie z NLPZ przyjmować leki zobojętniające kwas solny w żołądku (np. inhibitory pompy protonowej), co pozwoli na zmniejszenie ryzyka szkodliwego działania NLPZ na przewód pokarmowy.
Warto też pamiętać, że ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest mniejsze przy zażywaniu NPLZ o tzw. krótkim okresie półtrwania. Do takich leków należy ketoprofen. Ponieważ wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne, w różnym stopniu, zwiększają ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu, osoby ze stwierdzonymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi powinny unikać stosowania NLPZ, a w razie konieczności takiego leczenia, powinny ograniczyć się do możliwie najkrótszego czasu przyjmowania tych leków i możliwie najniższych dawek.
Przy stosowaniu leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych mogą wystąpić też zaburzenia funkcji nerek, jednak najczęściej mają one charakter przejściowy i ustępują po odstawieniu leku. Ryzyko pojawienia się niewydolności nerek przy stosowaniu NLPZ dotyczy w praktyce wyłącznie:
– osób powyżej 75 roku życia,
– pacjentów z cukrzycą,
– osób odwodnionych,
– pacjentów stosujących przewlekle niektóre leki przeciwnadciśnieniowe (z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub diuretyków) tzw. potrójna kaskada „ Tripple Whammy”.
4. Interakcje popularnych leków przeciwbólowych z innymi lekami
Stosując więcej niż jeden lek, trzeba pamiętać, że mogą one wchodzić we wzajemne interakcje czyli osłabiać lub potęgować swoje działania terapeutyczne, a także nasilać działania niepożądane. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wchodzą w interakcje ze sobą nawzajem oraz z lekami z innych grup terapeutycznych. Zwiększają np. działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, co może grozić niedocukrzeniem, osłabiają natomiast działanie niektórych leków przeciwnadciśnieniowych oraz kardiologicznych dawek aspiryny, co z kolei zwiększa zagrożenie zawałem serca i udarem mózgu (wyjątkiem jest ketoprofen, który nie wchodzi w interakcje z aspiryną) poprzez wzrost ciśnienia tętniczego.
Działania niepożądane NLPZ mogą być nasilone przy równoczesnym stosowaniu:
– glikokortykosteroidów (stosowanych np. w leczeniu astmy oskrzelowej),
– bifosfonianów (stosowanych w leczeniu osteoporozy),
– doustnych leków przeciwzakrzepowych,
– doustnych leków przeciwpłytkowych,
– leków przeciwdepresyjnych z klasy SSRI,
– mukolityków (czyli leków zmniejszających lepkość śluzu w drogach oddechowych, stosowanych przy tzw. kaszlu mokrym),
– spironolaktonu (czyli leku moczopędnego, stosowanego m.in. przy nadciśnieniu).
NLPZ potęgują działania terapeutyczne i niepożądane:
– doustnych leków przeciwcukrzycowych,
– sulfonamidów (czyli leków bakteriostatycznych stosowanych m.in. przy zapaleniu dróg moczowych),
– doustnych leków przeciwzakrzepowych,
– leków przeciwpadaczkowych.
5. Przeciwwskazania do stosowania popularnych leków przeciwbólowych
Przed zażyciem każdego leku należy zapoznać się z przeciwwskazaniami do jego stosowania. W przypadku występowania przeciwwskazań, nie należy stosować danego leku.
Przeciwwskazania do stosowania najpopularniejszych, dostępnych bez recepty, leków przeciwbólowych:
| Nazwa substancji | Nazwy handlowe leków | Przeciwwskazania |
| Paracetamol | m.in.: Acenol, Apap, Codipar, Efferalgan, Etoran, Panadol, Solpadeine,Tabcin
oraz jako składnik preparatów złożonych, m.in.: Antidol, Apap Extra, Codipar Plus, Coldrex, Choligrip, Dafalgan Codeine, Excedrin MigraStop, Fervex, Gripex, Gripblocker, Grippostad C, Metafen Saridon, Panadol Extra, Theraflu, Vicks |
– Nadwrażliwość na paracetamol lub którykolwiek składnik produktu leczniczego
– Ciężka niewydolność wątroby lub nerek – Stosowanie inhibitorów MAO oraz okres do 2 tygodni po ich odstawieniu – Wrodzony niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i reduktazy methemoglobinowej |
| Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) | m.in.: Aspirin, Hascopiryn, Polopiryna, Upsarin, Alka-Prim
oraz jako składnik preparatów złożonych, m.in.: Ascodan, Aspimag, Etopiryna, Excedrin MigraStop, Pyramidon |
· Nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy, inne salicylany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
– Skaza krwotoczna – Napady astmy oskrzelowej w wywiadzie, wywołane podaniem salicylanów lub NLPZ – Ostra choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – Ciężka niewydolność serca – Ciężka niewydolność wątroby – Ciężka niewydolność nerek – Jednoczesne stosowanie metotreksatu – Wiek poniżej 12 lat – Ostatni trymestr ciąży |
| Ibuprofen | m.in.: Ibum, Ibuprom, Ibalgin, Ibumax, Dolgit, MIG, Milifen, Nurofen
oraz jako składnik preparatów złożonych, m.in.: Acard Zatoki, Metafen, Modafen Extra Grip, Rinafen Zatoki |
– Nadwrażliwość na ibuprofen lub na którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w produkcie leczniczym
– Choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy czynna lub nawracająca w wywiadzie, perforacja lub krwawienie, również występujące po zastosowaniu NLPZ – Ciężka niewydolność wątroby, ciężka niewydolność nerek lub ciężka niewydolność serca (klasa IV według NYHA) – Nie stosować u osób, u których w trakcie leczenia kwasem acetylosalicylowym lub innymi NLPZ występowały w wywiadzie jakiekolwiek objawy alergii w postaci zapalenia błony śluzowej nosa, pokrzywki lub astmy oskrzelowej – III trymestr ciąży – Nie stosować ibuprofenu jednocześnie z innymi NLPZ, w tym inhibitorami COX-2 (zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych) – Skaza krwotoczna |
| Ketoprofen | m.in.: Ketonal, Febrofen, Ketores, Refastin (dostępne na receptę) oraz Ketonal Active (dostępny bez recepty) | – Występujące w przeszłości reakcje nadwrażliwości na NLPZ, takie jak skurcz oskrzeli, napad astmy oskrzelowej, zapalenie błony śluzowej nosa, pokrzywka lub innego rodzaju reakcje alergiczne
– Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego – Ciężka niewydolność serca. – Czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie albo perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie. – Skaza krwotoczna. – Ciężka niewydolność nerek. – Ciężka niewydolność wątroby. – Trzeci trymestr ciąży i laktacja – Wiek poniżej 15 lat |
| Naproksen | Aleve, Natrax, Naxii, Nalgesin | – Nadwrażliwość na naproksen lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w produkcie leczniczym
– Skurcz oskrzeli w wywiadzie, astma, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka związane ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ – Czynna lub nawracająca w wywiadzie choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem NLPZ – Ciężkie zaburzenia czynności wątroby – Ciężkie zaburzenia czynności nerek – Ciężka niewydolność serca – Ostatni trymestr ciąży |
| Metamizol | Pyralgina | – Nadwrażliwość na metamizol, inne pochodne pirazolonu i pirazolidyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w produkcie leczniczym
– Zespół astmy analgetycznej lub znana nietolerancja na leki przeciwbólowe, objawiające się pokrzywką, obrzękiem naczynioworuchowym, tj. skurcz oskrzeli lub inna reakcja anafilaktoidalna na salicylany, paracetamol lub inne NLZP – Zaburzenia czynności szpiku kostnego (np. po leczeniu cytostatykami) oraz zmiany w obrazie morfologicznym krwi (agranulocytoza, leukopenia, niedokrwistość) – Ostra niewydolność nerek lub wątroby, ostra porfiria wątrobowa – Wrodzony niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. – Jednoczesne stosowanie leków z grupy pochodnych pirazolonu i pirazolidyny (np. fenylobutazon, propyfenazon) – Ciąża i karmienie piersią. |
Piśmiennictwo:
1. Charakterystyki Produktów Leczniczych
2. Gasik R. Terapia bólu w chorobach układu ruchu. Puls Medycyny Warszawa 2013
3. Merks P, Jakubowska M. Ketoprofen dostępny bez recepty. Gazeta Farmaceutyczna Vol XXVI-Nr 7 (302), 28-29
4. Zwalidowane piktogramy farmaceutyczne do artykułu użyczone przez firmę Piktorex sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie na podstawie umowy z International Pharmaceutical Federation (FIP) z siedzibą w Hadze.